加快優化健全多層次全民醫保體系

疾病是人生難以避免的風險，而醫療保障是解除人民群眾疾病醫療后顧之憂、增進國民健康的基本制度安排和重要制度保障。8月28日，十四屆全國人大常委會第二十四次會議通過《中華人民共和國醫療保障法》（以下簡稱“醫療保障法”），標志著我國醫療保障制度走向成熟定型，是我國社會保障體系建設法治化的重要裡程碑事件。

多層次全民醫保體系是醫療保障法明確的建制目標

黨的十八大以來，習近平總書記在不同場合多次強調醫療保障的重要性，深刻指出“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”，明確要求“加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康”。這些重要論述揭示了加快優化健全多層次全民醫保體系的必要性、重要性和緊迫性。黨的二十大提出“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”，醫療保障法進一步明確了健全多層次全民醫保體系的宗旨，這為新時代全民醫保制度改革發展指明了根本方向。“全覆蓋”強調法定醫保參保“一個都不能少”﹔“統籌城鄉”要求打破城鄉分割格局與戶籍壁壘﹔“公平統一”追求制度統一、普惠公平﹔“安全規范”要做到醫保基金安全、制度運行有序﹔“多層次”強調支持商業健康保險、慈善救助等補充保障措施發展﹔“可持續”突出統籌需要和可能、確保制度長期穩定發展。

根據醫療保障法的規制以及2020年中共中央、國務院發布的《關於深化醫療保障制度改革的意見》，我國的多層次全民醫保體系，是以政府主導的法定基本醫保為主體、醫療救助為兜底，商業健康保險、補充醫療保險、慈善醫療、醫療互助等為補充的制度體系，這是現代社會保障體系建構多層次化規律在醫療保障領域的具體體現。

從理論邏輯來看，多層次全民醫保體系是社會保障公平與效率辯証統一規律的生動實踐。社會保障的核心價值是通過依法建立的互助共濟機制化解民生風險、促進社會公平，而多層次制度安排能夠有效平衡普惠公平與多元效率。政府主導的基本醫保聚焦全民普惠公平，堅守互助共濟的制度本色，保障全體人民的基本醫療權益，彰顯的是社會保障制度的公共品屬性與民生溫度﹔市場主導的商業健康保險立足效率導向，滿足中高收入群體高品質、個性化醫療保障與健康管理需求﹔社會力量支撐的慈善醫療堅守公益底色，精准幫扶困難群體化解超額醫療負擔。三者各循其道、各司其職、協同發力，既確保全民醫保的公平普惠目標得以實現，又兼顧不同群體的差異化需求，是當前發展階段適合現實需求的最優制度組合。

從現實邏輯來看，伴隨人口走向深度老齡化、居民健康需求多元化、疾病譜持續轉型、城鎮化縱深推進，以及扎實推進全體人民共同富裕的步伐明顯加快，現行醫療保障體系的結構性短板、機制性矛盾亦逐步凸顯，制度成熟度、公平性、可持續性與新時代人民群眾要求更加公平、更加可靠、更高水准的疾病醫療保障仍存在差距。優化健全多層次全民醫保體系成為破解當前醫保發展瓶頸、促進制度公平、實現制度可持續發展的必然選擇，能夠有效分流基本醫保的保障壓力，全方位滿足人民群眾多樣性、多層次醫療保障需求，破解單一制度“保基本乏力、提品質不足、兜底線不牢”的發展困境。現實需求迫切要求盡快貫徹落實健全多層次全民醫保體系的法定目標，以更大的力度、更加精准的舉措推動醫保制度體系從“全覆蓋”向“高質量全覆蓋”、從“保基本”向“多層次、精准化、可持續”轉型升級。

我國多層次全民醫保體系的建設成效與現存短板

黨的十八大以來，我國醫保改革堅持循序漸進、統籌推進的原則，先后完成新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險整合，建立城鄉居民統一基本醫保制度，完善醫療救助制度，培育發展商業健康保險與慈善醫療，逐步構建起多層次全民醫保制度框架，包括“基本醫保+大病保險+醫療救助”的法定兜底保障層、商業健康保險與補充醫保的市場提升層、慈善醫療與醫療互助的社會幫扶層三級體系。其中，法定醫保制度的統一性、普惠性持續增強﹔商業健康保險快速發展，各類普惠型商業保險全面鋪開，成為基本醫保的重要補充﹔慈善醫療、職工醫療互助正在有序開展。經過2018年國家醫保局成立以來的持續推進，基本醫保的統籌層次已經實現市級統籌全覆蓋，正在向省級統籌縱深推進，基金互助共濟能力不斷增強﹔醫保支付方式改革持續深化，按病組和病種分值（DRG/DIP）付費全面推行，對規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長發揮重要作用﹔全國統一的醫保信息平台建成運行，異地就醫結算、智能監管、便民服務能力大幅提升，多部門聯動的反醫保欺詐機制日益成熟，醫保治理現代化水平持續提升，為多層次醫保體系高效運行提供了制度與技術支撐。目前，我國基本醫療保險參保率穩定在95%以上，實現了全民醫保的制度目標，已建成世界上規模最大的醫療保障體系。截至2025年底，全國基本醫療保險參保人數達133069.39萬人（含職工醫保參保者38856.12萬人，居民醫保參保者94213.27萬人），其中由醫療救助基金資助參保人數達7666.47萬人。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在80%以上和70%左右，門診統籌、異地就醫直接結算全面普及，大病保險對參保群眾高額醫療費用予以二次報銷，醫療救助精准兜底困難群體參保繳費與醫療負擔，有效緩解群眾“看病難、看病貴”的基礎性問題，徹底扭轉以往因病致貧、因病返貧高發的局面，為鞏固拓展脫貧攻堅成果、不斷改善民生提供了日益堅實的保障。同年，商業健康保險的保費收入首次超過1萬億元，在售醫療保險產品超過1.1萬個，保險賠付率約40%。慈善醫療也在發展，各種專業化慈善組織和以水滴籌為代表的網絡大病個人救助規模持續擴展，在助力困難大病患者減輕醫療費用負擔方面發揮了有益作用。

在取得發展成效的同時，還必須清醒認識到，我國多層次全民醫保體系仍處於“初步成型、尚未定型”的階段，其結構性矛盾、機制性短板依然突出。

基本醫保制度尚未完全成熟，體系主體根基尚未穩固。職工醫保與居民醫保“兩制並行”的格局長期存在，兩類制度在籌資標准、待遇水平、保障機制上差距顯著，城鄉、職業群體保障不均衡問題突出，制度統一性、公平性有待提升。特別是居民醫保籌資機制缺乏彈性，個人繳費尚未實現與居民可支配收入直接挂鉤，財政補助動態調整機制不夠完善，籌資增長與保障需求增長匹配度不足，部分地區居民醫保基金收支壓力較大，可持續運行面臨挑戰。同時，職工醫保個人賬戶仍然存在，大病保險與基本醫保邊界模糊、功能重疊，這些均削弱了基本醫保的統籌保障效能。

各層級保障功能定位模糊，存在功能錯位與失衡問題。在多層次全民醫保體系建設中，事實上存在“重基本、輕補充、弱兜底”的結構性失衡。基本醫保過度承擔差異化、高品質保障職能，“保基本”的定位出現偏移，部分地區過度提高保障待遇、擴大保障范圍，加重基金運行壓力﹔而商業健康保險、補充醫保的補充功能未能充分發揮，多數商業保險產品同質化嚴重、保障精准度不足，針對重大疾病、長期護理、高端醫療的特色產品供給不足，普惠型商業保險保障陷入了可持續性不足的局面。同時，慈善醫療、醫療互助規模偏小、覆蓋面有限、運行分散，社會幫扶力量難以有效銜接法定醫保缺口，各層級制度並未能形成梯度保障、層層互補的良性格局。

各層級制度銜接不暢，體系整體協同效能不足。多層次全民醫保體系的核心優勢在於協同聯動、互補增效，但當前各層級制度之間存在明顯的銜接壁壘。基本醫保、商業保險、慈善醫療之間信息不通、數據不共享、流程不銜接，患者醫療費用報銷、救助幫扶存在重復申報、流程煩瑣、斷點脫節等問題﹔基本醫保與大病保險、醫療救助的報銷結算銜接不夠順暢，困難群體、大病患者的多重保障疊加效應未能充分釋放﹔商業健康保險理賠與基本醫保結算脫節，慈善醫療幫扶缺乏精准對接機制，導致部分群眾多重保障無法有效疊加，高額醫療費用負擔化解不徹底，多層次體系的整體保障效能被弱化。

治理體系與配套機制不完善，“三醫”協同治理的有效性亟待提升。醫保基金監管精細化水平不足，醫療服務、醫保支付、基金監管協同治理機制不夠健全，過度醫療、虛假就醫、基金浪費等問題仍有發生，基金使用效能有待提升﹔多層次醫保協同治理機制缺失，政府、市場、社會各方權責劃分還不夠清晰，缺乏統一的統籌規劃、規范標准和考核機制﹔針對新業態勞動者、靈活就業人員、流動人口等群體的參保覆蓋與保障適配性不足，制度包容性有待提升﹔醫保改革與醫療服務、藥品耗材、公共衛生等領域改革協同不夠，多層次全民醫保體系建設的配套支撐不足，難以適配新時代健康保障高質量發展需求。

優化健全多層次全民醫保體系的實踐路徑

優化健全多層次全民醫保體系，必須立足以共同富裕為本質特征的中國式現代化建設全局和如期全面建成健康中國大局，堅守社會保障本質屬性，遵循醫保制度發展規律，堅持系統觀念、問題導向、目標導向，真正構建權責清晰、分工明確、銜接順暢、高效協同的現代化醫保制度體系。

優化基本醫保制度安排，夯實法定醫保主體根基。一是加強統籌協調，積極推進職工與居民兩大基本醫保制度整合優化，逐步縮小群體保障差距，實現全民基本醫保更高水平的公平統一。二是優化醫保籌資與待遇調整機制。特別是要落實量能擔責原則，著力推進居民醫保個人繳費與其可支配收入挂鉤，根治居民繳費負擔與收入水平負相關、醫保待遇逆向調節的弊病﹔建立財政補助動態增長機制，結合居民收入水平、醫療費用增長、基金收支情況科學調整籌資標准，強化財政對居民醫保、醫療救助的兜底保障責任﹔改革待遇支付機制，探索推行個人自負費用封頂制度，替代單一的基金支付封頂，切實減輕大病患者高額負擔﹔對嬰幼兒、高齡老人、重度殘疾人等特殊群體實行參保繳費減免政策，提升制度包容性與惠民性。三是積極推進基本醫保省級統籌，強化基金共濟能力。全面落實《全民醫療保障“十五五”規劃》於2029年基本實現基本醫保省級統籌的目標，統一基金管理、收支核算，同時建立全國醫保基金調劑或專項補貼制度，確保欠發達地區人民群眾普享基本醫療服務﹔規范大病保險制度運行，推動大病保險與基本醫保一體化管理、一體化結算，簡化報銷流程、提升保障精准度，筑牢重大疾病風險防線。四是精准強化醫療救助兜底效能。健全分層分類醫療救助機制，區分特困、低保、低收入、返貧致貧等不同群體，實行差異化救助標准，精准落實參保繳費資助、住院費用兜底救助﹔完善因病致貧動態監測、精准幫扶機制，實現困難群體醫療保障應保盡保、應救盡救，堅決守住不發生因病規模性返貧的底線。

激活市場主體與社會力量的活力，補齊多層次體系發展短板。一是規范發展商業健康保險，做強市場化醫療保障。應當積極引導保險公司優化健康保險產品供給，摒棄同質化低端競爭，聚焦重大疾病、慢性病、長期護理、高端醫療、異地就醫等重點領域，開發精准適配、性價比高、保障有力的專屬健康保險產品﹔持續優化普惠型商業健康保險發展模式，完善產品迭代、風險管控和可持續運營機制，打通基本醫保與商業保險的保障銜接通道，有效滿足人民群眾更高水准疾病醫療和健康保障需求。二是規范發展補充醫療保險，提升職業群體保障水平。鼓勵企業、機關事業單位規范開展補充醫療保險，立足單位實際合理確定保障范圍和標准，重點彌補職工醫保自費負擔，推動補充醫保規范有序、精准提質。三是積極支持慈善醫療與醫療互助，激活社會幫扶力量。完善慈善醫療幫扶政策體系，暢通社會捐贈渠道，扶持專業慈善醫療機構發展，聚焦罕見病、重症慢性病、特困大病家庭等特殊領域開展專項幫扶﹔規范職工醫療互助、社區醫療互助運行，擴大互助覆蓋范圍，彌補法定保障與市場保障的盲區短板。

暢通各層級制度銜接機制，提升體系協同保障效能。一是構建一體化信息共享平台。在依法保護個人隱私的條件下，依托全國統一醫保信息平台，打通基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險、慈善醫療的數據壁壘，實現參保信息、診療信息、費用信息、報銷信息互聯互通，為制度銜接、精准結算、精准幫扶提供數據支撐。二是完善一站式結算銜接機制。全面推行“基本醫保+大病保險+醫療救助+商業保險”一站式結算，簡化人民群眾辦事流程，實現多重保障有效銜接、疊加增效﹔建立慈善醫療精准對接機制，依托醫保大數據篩查識別困難大病患者，主動開展幫扶救助，變患者被動申請為平台主動匹配。三是建立跨層級協同聯動機制。明確政府、保險機構、慈善組織、醫療機構的職責分工，建立常態化協同會商、業務對接、問題處置機制，統籌解決不同層級制度銜接中的堵點難點問題，最大化釋放多層次全民醫保體系的綜合保障效能。

完善多層次全民醫保體系的綜合治理，筑牢制度可持續運行保障。一是深化醫保領域綜合改革。持續推進醫保支付方式改革，健全DRG/DIP付費常態化運行機制，完善門診共濟保障機制，優化醫保基金收支結構﹔強化醫保、醫療、醫藥協同改革，規范醫療服務行為、嚴控醫療費用不合理增長，通過提升醫療資源配置效率，從源頭減輕醫保基金壓力、降低群眾就醫負擔。二是健全醫保基金監管長效機制。構建智能監管、綜合監管、社會監管相結合的全方位監管體系，依托大數據、人工智能等技術實現醫保基金全流程動態監管，嚴厲打擊欺詐騙保、過度醫療等行為，持續提升基金使用精准度與效能。三是優化醫保經辦服務。健全全民參保動態監測機制，重點破解新業態勞動者、靈活就業人員、流動人口參保難題，完善靈活參保、異地參保、轉移接續政策，實現參保全覆蓋、保障無死角﹔持續優化異地就醫結算、線上報銷、便民查詢等服務，提升醫保公共服務均等化、便捷化水平。四是健全多層次醫保統籌推進機制。盡快出台頂層設計方案，明確各層級制度發展定位、推進節奏和考核標准，規范市場主體經營行為、引導社會力量有序參與，構建政府主導、市場主體與社會力量積極參與、全民共建共享的現代化醫保治理新格局。

（作者系中國人民大學教授，中國社會保障學會會長）